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以健康为中心的医疗制度,是让医生“多赚预防的钱”

时间:2019年11月18日 | 作者 : sc53456 | 分类 : 今日头条 | 浏览: 143次 | 评论 0

从2016年全国卫生工作会议到十九大报告实施健康中国战略的纲领性文件中,国家已经明确了未来医疗卫生服务的发展方向。如何建设以预防为主,以健康为中心的医疗模式是现阶段各地医改探索的主要方向。

历史地看,近10年来,我国在强基层、建机制上做了诸多探索,在国家医疗卫生供给侧改革取得实质成效后,基本重构了三级卫生服务框架。在补供方的建设中,国家除财政以外的资金主要以医疗保险形式对医疗服务进行支付性补贴。在发展改革的宏观调控中,考量CPI等因素,医疗卫生服务价格限制在较低水平,难以调整,绝大部分的医保费用均“消耗”在以“药品、耗材、器械、检查”等围绕疾病的“周边产业”上。以药养医的政策正效应逐渐消失,负效应逐渐显现,甚至影响到医患之间本该有的互相信息。所以国家在近几年实施了破除以药养医为核心内容的医改工作。

在国内多地医改的探索中,取得成功经验的无一例外都是提高医疗服务价格,压低“药品、耗材、器械、检查”等疾病周边耗损,在医保总支付盘子中形成供给侧改革的结构调整,并形成了明确的改革方向。

近十多年来,医保覆盖逐步到位,加之老龄化时代的到来,以及疾病谱的变化,代谢性疾病及其并发症的井喷式爆发成为主要“耗损”医保的主要病种。而代谢性疾病主要的病因除少部分遗传环境外因素外,70%以上与生活方式直接相关,而传统的以疾病为中心的诊疗模式,在原有的供给侧结构改革下,只能引发更高增速的医疗费用发生与发展。

在可及的生活方式调整中,主要内容包括:营养+运动+心理。建立健康生活方式,对居民以及患者进行生活方式干预显得尤为重要,而生活方式干预的成效往往更多取决于患者自身,也就是需求侧方面。从今年国家推出的《健康中国行动(2019—2030年)》可以看出,在总结过去医改成果以及经验的基础上,怎样在医疗体系内实现健康促进,以及形成区域健康人口绩效,是下一阶段医改甚至健改的落脚点与出发点。所以,在建设以预防为主,以健康为中心的改革模式中,医疗机构势必承担更多的以生活方式干预为主要内容的健康管理工作。建设以健康为中心的医疗卫生政策将紧密围绕此轮需求侧改革进行设计。

辩证地看,我国各省(自治区)、市、县医疗卫生服务均以公立医疗机构为主体,且以医疗为依重,公共卫生机构主要承担行业管理与流行病传染病防控等应急处置任务,在面对人群做健康管理中缺乏落地性,仅在行业标准上能做到以人群为特征的科研与探索。

建设预防为中心、以健康为中心的卫生健康工作更多地落在三级医疗体系上。在国家强基层,推进分级诊疗的方向上,突出全科以及家庭医生式服务可以更好的形成在签约基础上的连续健康管理,真正实现生活方式干预的落地,以及取得真实有效的健康绩效。

目前的现实是,基层社区的能力与水平尤其是全科医学尚处于起步阶段,居民看病就医习惯仍然首选三级医院,三级医院就诊时间偏短,患者及家属很难获得良好的生活方式干预知识,医护人员没有以进行生活方式干预为主的健康促进劳动绩效考核,所以造成了目前各级医疗机构在执行从以治病为中心向以健康为中心转型现实困难,所以在医疗机构建设与管理方面的政策调整必须考虑到如何让三、二、一级联动,如何让医生护士“赚到预防的钱”。

政策路径探讨

明确了目标与方法后,政策的制定可以基于现实考虑,在供需双方同时进行搭建。

在需求侧方面,除加大健康素养普及和健康科普等社会工作外,需要在现有的医患互动环节中突出对需求侧的健康管理方法方式的革新,例如加大对以临床营养+体医结合+心理健康为内容的非医学手段的政策支持。在国家医保支付体系目前不支持向医疗机构以及医护人员直接支付劳动报酬的前提下,需要完成分级诊疗体系内的总额预付机制以及DRGs管理,在不增加患者负担,确保医院结余的医保资金的使用权的前提下,在医疗机构内部实现对医护人员健康促进工作的绩效奖励。同时,在签约患者及家庭实现以“不病、少病、晚病、主动健康”为结果的健康绩效后,对依从性强,效果好的签约居民及家庭实施健康奖励,实现从单纯“补疾病”到兼顾“奖健康”。

在供给侧方面,区域医疗卫生资源应进行调整,加大紧密型医联体的建设,通过三级(二甲)医疗机构带动各级医疗卫生机构,上下“一张发票”,人财物归属一家管理,例如总医院制以及医疗集团化管理,可以在诊疗与健康管理中求得最佳劳动分配,以三级(二甲)医疗机构为牵头,做到:“治的好”本地患者,并以能力输出为手段,支持基层卫生服务水平提升,以全科医学家庭医生式服务为机制,将签约的患者以及家庭的健康“管的好”。突出以临床营养+体医结合+心理健康为内容的生活方式干预工具使用。同时在紧密型医联体内部实现健康工作绩效的实施,积极引导医疗行为从治疗到预防转变,从疾病向健康转变,彻底摆脱对药品、耗材、检查等回扣的依赖。

结合健康服务的供需双方,积极促进非医疗手段促进健康的产品创新研发与服务建设,并以紧密型医联体内有效健康管理为数据依托,实现疾病预防控制机构与医疗卫生机构卫生防病工作的同步,以临床检验数据支持疾病预防控制机构的研究,同时对疾病预防控制机构对防控流行病传染病进行绩效奖励;实现对非医疗手段促进健康的产品创新研发与服务的认证与评价,实现从医疗卫生体系内涵向健康产业外延的拓展,并以此形成标准体系,以大数据为循证基础,支持健康优先发展政策的制定与调整。同时鼓励健康保险的发展,促进商业保险机构从疾病补充保险向健康促进险以及健康基金转型,打造健康生活方式干预的第三方支付平台。影响城市规划建设、环境治理、食品营养、体育消费等领域,全方位以改革创新为动力,预防为主,中西医并重,将健康融入所有政策,人民共建共享。

本文为健康界看健日报原创文章



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