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我国商业健康保险市场需要结构性突破

时间:2019年12月11日 | 作者 : sc53456 | 分类 : 今日头条 | 浏览: 120次 | 评论 0

中国银保监会发布的新版《健康保险管理办法》,2019年12月1日起正式施行。专业人士认为,新版《健康保险管理办法》落地,意味着健康保险发展风口已经到来,进一步肯定了健康险在我国多层次医疗保障体系的重要地位,也强化了行业监管、指明了发展方向。

毫无疑问,新版《健康保险管理办法》发布,将会快速推动我国商业健康保险的发展。

反复细读后,我们认为,其仍然属于“头痛医头脚痛医脚”的解决方案,没有解决医疗健康保险行业结构性融合问题。

在医改进入深水区的今天,唯有通过商业健康保险系统性改革,方可纠正医疗行业存在的结构性问题。应建立以客户价值为导向,国家、保险公司、医疗机构和医生全面协同发展的新的医疗健康保障体系。

一、健康保险的重要性

新版《健康保险管理办法》中对健康保险的解释,是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

国务院办公厅发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中解释商业健康保险,是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。

通过对比发现,《健康保险管理办法》所称健康保险,就是我们常说的商业健康保险,正确理解这个概念非常重要。

未来中国,社会医疗保障体系包括三个层次,底部为托底层,包括城乡医疗救助社会慈善捐助资金;中间为主体层,包括目前国家实施的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险;顶部为补充层,主要为商业健康保险。

《“健康中国2030”规划纲要》预计,2030年我国医疗保健规模将会达到16万亿,如果商业健康保险份额占到10%,就有1.6万亿的市场份额,占到20%,就有3.2万亿的市场份额。由此可见,健康保险何等重要。

二、新版《健康保险管理办法》亮点

在新版《健康保险管理办法》发布后,保险行业反响强烈,医疗行业却没有什么声音。保险专业人士认为,与2006年老的《健康保险管理办法》相比,有九大要点。

1、修订长期医疗保险产品费率规定,可以进行费率调整;

2、扩展健康险定义,新增医疗意外保险;

3、不得利用基因检测资料区别定价,也不得作为核保条件;

4、删除了短期健康保险浮动条文;

5、提高健康管理服务成本,可达净保险费的20%;

6、鼓励保险公司开发创新产品,包括新药品、新医疗器械和新诊疗方法应用支出;

7、采用大数据等新技术提升风险管理水平;

8、销售健康保险产品,不得强制搭售其他产品销售;

9、不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。

三、健康管理概念的误读

不少专家认为,新版《健康保险管理办法》最大亮点在于,鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合,加大健康服务的比重,例如提供更优质的就医、咨询等医疗保障服务,提升管理健康服务能力,管控健康风险,完善健康大生态。加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作。

健康管理,成为健康保险的重要保证。目前,我国医院以疾病诊疗为中心,保险公司无法参与其中,特别是具有中国特色的服务收费模式,与健康保险并不兼容。在和保险公司讨论健康保险时,我们发现几乎所有的健康保险同样是以疾病为中心的,没有找到以健康管理为核心的保险产品。

正是在医院以疾病为中心的环境中,中国式健康管理的概念随应而生,最早的体检中心也正是抱着这样良好的目的建立起来的。在应用过程中大家发现,没有医疗服务体系支撑,健康管理根本做不了。一些健康管理公司期望通过收取高额的会员费,为高端人群提供所谓的“健康管理”,大多数往往利用自己的资源,为管理的会员提供医疗中介服务。

其实,健康管理是依赖于医疗服务体系和保险相结合的全球经典的医疗保险服务模式,参与的主体包括保险公司、医疗机构和医生。没有医疗机构和医生参与的健康管理,完全是空中楼阁,无法实施。我们认为,依靠卖健康保险的保险公司做健康管理,完全不靠谱,俗话说得好,专业人人做专业的事。

四、建立健康保险闭环体系思考

我们认为,中国商业健康保险市场开启的窗口期已经到来,医疗行业的结构性挑战正在考验医改决策者。甚至,我们认为,绝不是哗众取宠,我国医疗行业将会爆发全面结构性危机,颠覆性改革迫在眉睫。

全球来看,无论是“美国模式”或“英国模式”或“德国模式”的医疗体系,其基本健康保险模式一致,建立在保险公司、医疗机构、医生、患者价值基本统一的基础上,形成花最少的钱,获得最大健康收益的保险基本原则。看看我国,保险公司为一方,医疗机构和医生为一方,患者为一方。这样特殊的三角关系,基本上割裂了三方,最弱的当然是患者,这也是我国医患关系差的根本原因。

在我国公立医院行政主导市场的情况下,形成的行政结构让其医院团体利益高于一切,医院我行我素,保险公司根本无法介入其中。全中国的医院基本盈利模式靠“药品、检查、手术”,与保险公司和患者要求的少吃药、少做检查、少做手术完全对立,在这样的环境中,健康保险无论如何也发展不起来。没有医疗机构和医生支撑的健康保险,完全行不通。

所以,在我国推动健康保险,首先需要彻底改变由行政培育的医疗服务体系,回归正常国际健康保险服务体系。让医生参与其中,是核心要素。国外专家认为,医疗费用就是自来水,医生就是水龙头。唯有让保险公司、医疗机构、医生、患者价值统一,形成非行政模式,中国的健康保险市场才会回归正常,多层次医疗服务体系才能建立,这也是我国新医改的终极目标。

面对世界性医改难题,完全没有捷径可言。我们必须勇敢地面对问题,因为,认识问题是解决问题的前提!



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